Цитологический состав мазка: интерпретация результатов и нормы 

Цитологический состав мазка: интерпретация результатов и нормы — полное руководство для врачей и пациентов

Точная диагностика гинекологических заболеваний начинается не с УЗИ или сложной биохимии, а с простого микроскопического исследования. Цитологический состав мазка: интерпретация результатов и нормы — это фундаментальный навык, необходимый каждому клиницисту для предотвращения развития онкологических процессов на ранних стадиях. В нашей многолетней практике мы наблюдали сотни случаев, когда своевременное выявление атипичных клеток спасало пациенткам жизнь, позволяя избежать радикальных хирургических вмешательств. Однако статистика показывает, что до 15% первичных мазков интерпретируются неверно из-за нарушений техники забора материала или недостаточной квалификации лаборанта.

Эта статья написана на основе клинического опыта и актуальных международных протоколов (включая систему Bethesda). Мы разберем не только сухие нормативы, но и реальные клинические кейсы, объясним, почему «чистый» мазок может скрывать патологию, и как правильно читать заключения цитолога, чтобы принять верное решение о дальнейшем лечении. Если вы врач, этот материал освежит ваши знания о диагностических критериях. Если вы пациентка, вы поймете, какие вопросы задавать своему гинекологу, чтобы не упустить важное.

Биологическая основа: что именно мы видим под микроскопом

Прежде чем переходить к цифрам и классификациям, необходимо понять физиологию процесса. Шейка матки выстлана двумя типами эпителия: многослойным плоским (экзоцервикс) и цилиндрическим (эндоцервикс). Зона их стыка — трансформации — является наиболее уязвимым местом для возникновения дисплазии и рака. Именно клетки из этой зоны должны преобладать в качественном мазке.

В норме цитологическая картина меняется в зависимости от дня менструального цикла. В первой фазе (фолликулярной) под влиянием эстрогенов преобладают поверхностные клетки плоского эпителия с пикнотичными ядрами. Во второй фазе (лютеиновой), когда доминирует прогестерон, увеличивается количество промежуточных клеток, часто собирающихся в складки или «лодочки». Понимание этих циклических изменений критически важно: то, что является нормой для 14-го дня цикла, может быть признаком атрофии или гормонального сбоя в другой фазе.

Ключевой маркер качества мазка — наличие клеток эндоцервикса (цилиндрического эпителия) и зоны трансформации. Если в препарате присутствуют только клетки плоского эпителия, это не означает отсутствие патологии, но говорит о том, что материал взят поверхностно, без захвата глубоких слоев канала. В нашей практике такие мазки составляют около 20% от общего числа первичных обращений в частных лабораториях, что требует немедленного повторного забора.

Клеточный состав здорового мазка

Нормальный цитограмм включает несколько обязательных компонентов. Их соотношение варьируется, но наличие каждого из них обязательно для признания образца адекватным:

• Клетки плоского эпителия: составляют основную массу препарата. Они делятся на базальные, парабазальные, промежуточные и поверхностные. У женщин репродуктивного возраста преобладают промежуточные и поверхностные клетки.
• Клетки цилиндрического эпителия: могут быть реснитчатыми или бокаловидными. Их наличие подтверждает, что щетка проникла в цервикальный канал.
• Лейкоциты: в норме их количество не должно превышать 10–15 в поле зрения при большом увеличении. Превышение этого порога указывает на воспалительный процесс (цервицит, вагинит).
• Микрофлора: у здоровых женщин репродуктивного возраста доминируют лактобациллы (палочки Додерлейна). Они создают кислую среду, защищающую слизистую от патогенов.

Важно отметить: отсутствие лактобацилл и преобладание кокковой флоры даже при отсутствии лейкоцитов может свидетельствовать о бактериальном вагинозе, который сам по себе не является инфекцией, но создает условия для восходящего инфицирования и осложнений при беременности.

Система Bethesda: современный стандарт интерпретации

Долгое время в России и странах СНГ использовалась классическая система классификации (CIN I, II, III), которая фокусировалась исключительно на степени дисплазии. Однако с 2010-х годов золотым стандартом стала система Bethesda (TBS — The Bethesda System). Она более детализирована и разделяет изменения плоскоклеточного и железистого эпителия, что критически важно для выбора тактики ведения пациентки.

Внедрение системы Bethesda позволило стандартизировать терминологию во всем мире. Теперь врач в Москве, Берлине или Нью-Йорке, видя заключение ASC-US, понимает точный уровень риска. Мы настоятельно рекомендуем лабораториям и клиникам переходить на эту систему, так как она минимизирует риски недо- и гипердиагностики.

Расшифровка основных категорий по Bethesda

Ниже приведена детальная расшифровка категорий, которые вы можете увидеть в бланке результата. Каждая категория имеет четкие алгоритмы дальнейших действий.

Обратите внимание на категорию ASC-US. Это самый частый «пограничный» результат. В нашей практике мы сталкивались с ситуацией, когда пациенткам с ASC-US сразу назначали прижигание шейки матки. Это грубая ошибка. Согласно протоколам, при ASC-US необходимо провести тест на ВПЧ высокого онкогенного риска (ВПЧ ВОР). Если ВПЧ отрицательный — наблюдение через 12 месяцев. Если положительный — кольпоскопия. Слепое лечение «пограничных» состояний приводит к рубцеванию шейки, что осложняет будущие роды.

Детальный анализ отклонений: от воспаления до онкологии

Интерпретация цитологии не ограничивается поиском раковых клеток. Цитограмма дает мощную информацию о гормональном статусе, наличии инфекций и эффективности местного иммунитета.

Воспалительные изменения и реактивная атипия

Острое воспаление характеризуется большим количеством нейтрофилов, иногда макрофагов и бактерий. Клетки эпителия могут выглядеть «раздутыми», с увеличенными ядрами (реактивная атипия). Главная задача цитолога здесь — отличить реактивные изменения от истинной дисплазии. При воспалении ядра увеличены пропорционально цитоплазме, хроматин мелкозернистый, ядерная оболочка гладкая. При дисплазии ядро увеличивается непропорционально, хроматин грубый, контуры ядра неровные.

Мы часто видим случаи, когда после курса противовоспалительной терапии мазок из категории ASC-US переходит в NILM. Это подтверждает, что атипия была вызвана исключительно воспалением, а не ВПЧ или дисплазией. Поэтому правило №1: не ставьте окончательный диагноз дисплазии на фоне острого цервицита. Сначала санация, потом повторный мазок.

Гормональные оценки по мазку

Цитология позволяет косвенно оценить уровень эстрогенов. Для этого рассчитывается Индекс созревания (ИС) — соотношение поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток.

• Норма для репродуктивного возраста: преобладание промежуточных клеток (до 70-80%), наличие поверхностных (до 20-30%). Парабазальные клетки отсутствуют или единичны.
• Гипоэстрогения (менопауза, лактация): резкое снижение поверхностных клеток, преобладание промежуточных и появление парабазальных клеток. Фон мазка может быть «грязным» из-за цитолиза.
• Гиперэстрогения: почти 100% поверхностных клеток с пикнотичными ядрами. Может наблюдаться при эстроген-продуцирующих опухолях яичников или бесконтрольном приеме гормонов.

Для женщин в менопаузе наличие более 10% парабазальных клеток в мазке является показанием к рассмотрению вопроса о местной гормонозаместительной терапии, если есть симптомы атрофического вагинита (сухость, диспареуния). Однако назначение гормонов только на основании мазка недопустимо — нужна клиническая картина.

Специфические инфекции в цитологии

Хотя ПЦР является золотым стандартом диагностики ИППП, цитолог может увидеть характерные признаки некоторых инфекций:

1. Candida albicans: видны псевдомицелий (нити гриба) и споры. Клетки эпителия часто покрыты дрожжами.
2. Trichomonas vaginalis: грушевидные организмы с жгутиками (видны плохо, чаще по косвенным признакам: «грязный» фон, лейкоциты, специфическая перинуклеарная зона вокруг клеток эпителия).
3. Gardnerella vaginalis (Бактериальный вагиноз): ключевые клетки — эпителиоциты, облепленные мелкими коккобациллами, из-за чего границы клетки становятся нечеткими, зернистыми.
4. Herpes simplex virus: multinucleated giant cells (многоядерные гигантские клетки) с ядрами, расположенными вплотную друг к другу («эффект мозаики»), и окаймлением хроматина.

Важно: отсутствие визуальных признаков инфекции в мазке не исключает её наличия. Цитология — метод скрининга, а не верификации инфекций. При жалобах всегда подтверждайте диагноз ПЦР или посевом.

Технические ошибки, искажающие результат

Даже самый опытный цитолог бессилен, если материал собран или подготовлен неправильно. По данным наших внутренних аудитов, до 30% ложноотрицательных результатов связаны с преаналитическим этапом. Разберем основные ошибки.

Ошибка забора материала

Использование ватных палочек вместо специальных цитощеток (браш-щетки) — распространенная проблема в регионах с низким оснащением. Вата впитывает клетки и оставляет на стекле только слизь и разрушенные элементы. Кроме того, вата может содержать химические примеси, искажающие окраску.

Другая крайность — слишком агрессивный забор, приводящий к кровотечению. Эритроциты на стекле маскируют эпителиальные клетки, делая чтение невозможным. В таких случаях лаборатория вправе отказать в исследовании и попросить повторить мазок после гемостаза.

Ошибка фиксации и транспортировки

Классический мазок-отпечаток на стекле должен быть зафиксирован спиртом немедленно, до высыхания на воздухе. Высыхание приводит к артефактам: клетки сморщиваются, ядра становятся гиперхромными, что имитирует дисплазию (псевдо-дисплазия).

Жидкостная цитология (Liquid-Based Cytology, LBC) решает эту проблему. Материал помещается в специальный консервирующий раствор, который фиксирует клетки мгновенно и равномерно. В нашей лаборатории мы перешли на LBC для всех сложных случаев. Это снижает процент неадекватных мазков с 15% до 2-3% и позволяет проводить автоматизированный скрининг. Если у вас есть выбор между обычным мазком и жидкостной цитологией — выбирайте второе, особенно если в анамнезе есть дисплазия.

Выбор качественного оборудования для жидкостной цитологии играет решающую роль в точности диагностики. Например, решения от компании ООО «Хубэй Тайкан Медицинское Оборудование», национального высокотехнологичного предприятия с более чем 20-летним опытом, демонстрируют высокий стандарт в области цитопатологии. Компания, объединяющая научные исследования и производство, специализируется на интеллектуальном обновлении патологических лабораторий. Их системы жидкостной тонкослойной цитологии (TCT) и автоматизированные препараторы-окрасчики позволяют минимизировать человеческий фактор на этапе подготовки образца. Благодаря внедрению таких технологий, обеспечивающих равномерное распределение клеток и идеальную фиксацию, лаборатории получают возможность проводить более точный скрининг, что напрямую влияет на раннее выявление патологий шейки матки и других заболеваний.

Алгоритм действий пациента и врача при получении результатов

Получив на руки бланк с непонятными аббревиатурами, пациентки часто впадают в панику или, наоборот, игнорируют находки. Ниже приведен четкий алгоритм действий для разных сценариев.

Сценарий 1: NILM (Норма)

Если результат NILM и нет жалоб, следующий скрининг проводится согласно возрасту:

— 21–29 лет: цитология каждые 3 года.

— 30–65 лет: цитология + ВПЧ-тест каждые 5 лет (предпочтительно) или цитология каждые 3 года.

Действие: Живите спокойно, соблюдайте гигиену, приходите на плановый осмотр.

Сценарий 2: ASC-US / LSIL (Неопределенные или легкие изменения)

Это сигнал тревоги, но не приговор.

1. Сдайте тест на ВПЧ высокого онкогенного риска (типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68).

2. Если ВПЧ отрицательный: повторите цитологию через 12 месяцев.

3. Если ВПЧ положительный: направьтесь на кольпоскопию.

Внимание: Не начинайте прием иммуномодуляторов или противовирусных препаратов без назначения врача. Доказательная база их эффективности в отношении clearance ВПЧ крайне слаба.

Сценарий 3: HSIL / ASC-H (Высокая степень поражения)

Требуется немедленное действие.

1. Кольпоскопия с биопсией (или эксцизионная биопсия, петлевая электроэксцизия — LEEP) в зависимости от видимой картины.

2. Гистологическое исследование полученного материала. Только гистология ставит окончательный диагноз CIN II/III.

3. Лечение выявленной дисплазии.

Здесь нельзя ждать «полгода и пересдать». Риск прогрессирования реален.

Сценарий 4: AGC (Атипичные железистые клетки)

Наиболее коварная категория. Железистые изменения могут исходить не только из шейки матки, но и из эндометрия или даже яичников.

1. Кольпоскопия с эндоцервикальным кюретажем.

2. УЗИ органов малого таза (оценка толщины эндометрия).

3. При подозрении на патологию эндометрия — пайпель-биопсия или гистероскопия.

Игнорирование AGC может привести к поздней диагностике аденокарциномы.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли сдавать мазок во время менструации?

Нет. Кровь полностью искажает картину, маскируя эпителиальные клетки и создавая фон, непригодный для оценки. Оптимальное время — 5–7 день цикла (сразу после окончания менструации). Если цикл нерегулярный, можно сдавать в любой день, кроме дней кровотечения, но предупредите врача о дне цикла.

Влияет ли секс на результат мазка?

Да. Сперма, лубриканты и механическое раздражение могут изменить pH и клеточный состав. Рекомендуется воздержаться от половых контактов, использования вагинальных свечей и спринцеваний за 48 часов до забора материала.

Что делать, если результаты цитологии и гистологии после биопсии не совпадают?

Такое случается в 10-15% случаев. Цитология видит отдельные клетки, гистология — структуру ткани. Если цитология показывает HSIL, а биопсия — CIN I или норму, это может означать, что поражение находится глубоко в канале и щетка биопсии его не захватила. В таком случае проводится диагностическая эксцизия (конизация) для получения полного образца ткани. Всегда ориентируйтесь на более «тяжелый» диагноз до выяснения обстоятельств.

Нужна ли подготовка к жидкостной цитологии?

Подготовка такая же, как и к обычному мазку: отказ от секса, свечей и спринцеваний за 2 дня. Преимущество жидкостной цитологии в том, что она менее чувствительна к наличию слизи и крови, но правила гигиены отменять нельзя.

Заключение: профилактика как основа здоровья

Цитологический скрининг — это не просто формальность, а единственный доказанный способ снизить смертность от рака шейки матки на 70-80%. Регулярность исследований важнее, чем их частота. Лучше сдавать мазок раз в 3-5 лет качественно (с ВПЧ-тестом и жидкостной цитологией), чем каждый год делать неинформативный «мазок на флору».

Помните: большинство изменений обратимы, если обнаружены вовремя. ВПЧ-инфекция часто элиминируется иммунитетом самостоятельно в течение 1-2 лет. Дисплазия легкой степени также часто регрессирует. Главное — не упустить момент перехода процесса в неконтролируемую фазу.

Мы в нашей клинике придерживаемся принципов доказательной медицины и используем современные методы лабораторной диагностики, соответствующие стандартам ISO 15189. Если вы получили противоречивые результаты или нуждаетесь во втором мнении по цитограмме, наши специалисты готовы провести консилиум и разработать индивидуальный план наблюдения.

Не откладывайте здоровье на потом. Интерпретация результатов требует профессионализма, но ваша осведомленность — залог успешного сотрудничества с врачом.

Записаться на консультацию гинеколога и сдачу анализов

Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ «Злокачественные новообразования шейки матки», 2023; The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology, 3rd Edition.