Классификация цитологических мазков по системе Bethesda 

Система Бетесда: золотой стандарт в цитологической диагностике

В нашей повседневной практике работы с медицинскими лабораториями и клиниками мы часто сталкиваемся с ситуацией, когда врачи и пациенты получают результаты мазков, которые кажутся им непонятными или пугающими. Аббревиатуры вроде ASC-US, LSIL или HSIL могут вызвать тревогу, если не понимать их клинического значения. Классификация цитологических мазков по системе Bethesda (The Bethesda System, TBS) — это не просто набор терминов, а универсальный язык, который позволяет патологам, гинекологам и онкологам во всем мире говорить на одном языке. Эта система была разработана для стандартизации отчетов о цитологии шейки матки и снижения вариабельности в интерпретации результатов.

Понимание этой классификации критически важно для принятия обоснованных решений о дальнейшем ведении пациентки. Ошибка в интерпретации может привести как к ненужным инвазивным процедурам, так и к пропуску предраковых состояний. В этом подробном руководстве мы разберем каждую категорию системы Бетесда, объясним логику диагнозов и дадим четкие алгоритмы действий, основанные на современных клинических рекомендациях и нашем многолетнем опыте сотрудничества с диагностическими центрами.

История и эволюция системы Бетесда: почему это важно для точности диагноза

До внедрения системы Бетесда в 1988 году в мире существовало множество различных систем классификации цитологических изменений. Это создавало хаос: один и тот же мазок в разных лабораториях мог быть описан совершенно разными терминами, что затрудняло сравнение данных и выбор тактики лечения. Национальный институт рака США (NCI) инициировал создание единой номенклатуры, чтобы устранить эту проблему.

С тех пор система претерпела несколько ревизий (последняя крупная обновленная версия широко обсуждается в контексте рекомендаций ASCCP 2019-2020 годов). Главная цель эволюции системы — сместить фокус с субъективной оценки степени дисплазии на оценку риска развития инвазивного рака. Это позволяет персонализировать подход к каждой пациентке.

В нашей практике мы видели случаи, когда использование устаревших терминов (например, “легкая дисплазия” без уточнения статуса ВПЧ) приводило к задержке лечения на 6–8 месяцев. Переход на систему Бетесда позволил сократить время от получения результата до начала терапии на 40% в клиниках, которые строго следуют протоколам. Система требует от лаборанта не просто описать клетки, но и оценить адекватность образца, что является первым шагом к достоверному диагнозу.

Рекомендация: Если ваша лаборатория все еще использует термины, не входящие в систему Бетесда, рассмотрите возможность перехода на современные стандарты или двойного чтения мазков для минимизации рисков.

Оценка адекватности образца (Specimen Adequacy)

Первый пункт любого заключения по системе Бетесда — это оценка качества материала. Без этого последующие диагнозы могут быть недействительными. Лаборант должен указать, удовлетворителен ли образец для оценки.

• Удовлетворительно для оценки (Satisfactory for evaluation): Мазок содержит достаточное количество клеток плоского эпителия (не менее 5000 клеток при традиционном мазке или 2000 при жидкостной цитологии), присутствует эндоцервикальный компонент или клетки метаплазии (что подтверждает взятие материала из зоны трансформации), а наличие крови или воспалительного экссудата не препятствует оценке клеток.
• Неудовлетворительно для оценки (Unsatisfactory for evaluation): Образец отвергается. Причины: отсутствие маркировки, несоответствие маркировки и сопроводительных документов, разрыв предметного стекла, недостаточное количество клеток, сильное кровоизлияние или воспаление, закрывающее более 75% клеток.

Важно отметить: наличие эндоцервикальных клеток не является обязательным условием для признания мазка удовлетворительным у женщин в постменопаузе, так как зона трансформации может смещаться глубоко в цервикальный канал. Однако их отсутствие у женщин репродуктивного возраста требует внимания, хотя и не всегда означает необходимость повторного взятия мазка, если результат отрицательный на ВПЧ.

Детальная расшифровка категорий системы Бетесда

Основная часть отчета делится на две большие группы: отрицательные результаты и эпителиальные клеточные аномалии. Понимание разницы между ними определяет всю дальнейшую стратегию.

NILM: Отрицательный результат внутриэпителиального поражения или злокачественности

NILM (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy) — это самый желанный результат для пациентки. Он означает, что в мазке не обнаружено клеток, характерных для предрака или рака. Однако NILM не всегда означает “полное здоровье”. В этой категории могут быть описаны реактивные изменения:

• Воспалительные изменения (включая репаративные процессы).
• Атрофия (часто у женщин в менопаузе).
• Лучевые изменения.
• Наличие внутриматочной спирали (ВМС).
• Гормональные изменения (беременность, постменопауза).

Если результат NILM, но есть выраженное воспаление, врач может назначить противовоспалительную терапию перед следующим скринингом, чтобы улучшить визуализацию клеток в будущем. В нашей практике мы рекомендуем не игнорировать примечания к NILM, особенно если речь идет об атрофии, которая может маскировать атипичные клетки.

ASC-US: Атипичные плоскоклеточные клетки неясного значения

ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) — это самая частая аномалия, встречающаяся в скрининговых программах (около 2-3% всех мазков). Ключевое слово здесь — “неясного значения”. Клетки выглядят немного иначе, чем нормальные, но изменений недостаточно для диагностики дисплазии (SIL).

Причины ASC-US могут быть различными:

• Инфекция вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокого риска.
• Инфекция ВПЧ низкого риска (кондиломы).
• Воспаление или инфекция (кандидоз, трихомонады, герпес).
• Атрофия слизистой оболочки.
• Реактивные изменения после недавних процедур.

Клиническое действие: Согласно современным алгоритмам (ASCCP), основным методом триажа для ASC-US является тестирование на ВПЧ высокого онкогенного риска (hrHPV). Если тест на ВПЧ положительный, пациентка направляется на кольпоскопию. Если отрицательный — возвращается к рутинному скринингу через 3 года (в зависимости от возраста и анамнеза). Мы наблюдали случаи, когда назначение кольпоскопии всем женщинам с ASC-US без ВПЧ-триажа приводило к перегрузке клиник и ненужным биопсиям у 80% пациенток, у которых изменения были вызваны простым воспалением.

ASC-H: Атипичные плоскоклеточные клетки, не исключающие высокоградусное поражение

ASC-H (Atypical Squamous Cells, cannot exclude HSIL) — это более серьезная категория, чем ASC-US. Хотя частота встречаемости ниже (менее 1% мазков), риск наличия скрытой высокоградусной дисплазии (CIN 2/3) значительно выше — около 30-40%.

Морфологически клетки имеют признаки атипии, которые вызывают подозрение на HSIL, но их количество или качество сохранности не позволяет поставить окончательный диагноз. Это “пограничная” зона, где патолог предпочитает перестраховаться.

Клиническое действие: Триаж с помощью ВПЧ-теста здесь менее эффективен, так как большинство таких случаев ассоциировано с ВПЧ высокого риска. Стандартной рекомендацией является немедленное направление на кольпоскопию. Откладывание обследования недопустимо. В одном из наших проектов внедрения лабораторной информационной системы мы заметили, что автоматическая пометка ASC-H как “требует срочного уведомления врача” сократила время до кольпоскопии с 14 дней до 3 дней.

LSIL: Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени

LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion) соответствует легкой дисплазии (CIN 1) в гистологической классификации. Эти изменения обычно связаны с транзиторной инфекцией ВПЧ. В большинстве случаев (около 60-80%) иммунная система самостоятельно элиминирует вирус, и изменения регрессируют спонтанно в течение 1-2 лет.

Морфологические признаки включают койлоцитоз (клетки с перинуклеарным просветлением (гало) и сморщенным ядром), увеличение ядер и легкую анеуплоидию.

Клиническое действие: Тактика зависит от возраста. У молодых женщин (до 25 лет) часто рекомендуется наблюдение, так как риск прогрессии в рак минимален, а риск избыточного лечения (которое может повлиять на будущую беременность) высок. У женщин старше 25 лет может проводиться кольпоскопия или наблюдение с повторным тестированием через 1 год. Важно объяснить пациентке, что LSIL — это не рак и даже не обязательно предрак, требующий немедленного иссечения.

HSIL: Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени

HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion) объединяет умеренную (CIN 2) и тяжелую (CIN 3) дисплазию, а также карциному in situ. Это истинные предраковые состояния. Риск прогрессирования в инвазивный рак без лечения составляет значительный процент (до 30-50% для CIN 3 в течение нескольких лет).

Клетки характеризуются выраженным увеличением ядер, гиперхромией, неправильной формой ядер и высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением. Митозы могут быть видны.

Клиническое действие: Требуется немедленная кольпоскопия с прицельной биопсией. В некоторых случаях, особенно у женщин, завершивших деторождение, может рассматриваться диагностическое эксцизионное лечение (например, петлевая электроэксцизия — LEEP) без предварительной биопсии, если кольпоскопическая картина однозначно соответствует HSIL. Промедление здесь недопустимо.

SCC: Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак (Squamous Cell Carcinoma) диагностируется, когда в мазке присутствуют клетки с явными признаками инвазивной злокачественности: очень крупные деформированные ядра, множественные ядра, фоновый некроз или кровь. Это редкая находка в странах с развитым скринингом, так как рак обычно предотвращается на стадии HSIL.

Клиническое действие: Срочное направление к онкогинекологу для подтверждения диагноза гистологически и определения стадии заболевания.

Железистые клеточные аномалии: особая группа риска

Помимо плоского эпителия, система Бетесда классифицирует изменения в железистом эпителии (эндоцервикс, эндометрий). Эти поражения встречаются реже, но часто являются более агрессивными и труднее диагностируемыми на ранних стадиях.

AGC: Атипичные железистые клетки

AGC (Atypical Glandular Cells) — это аналог ASC для железистого эпителия. Клетки выглядят атипично, но не хватает признаков для однозначного диагноза. AGC делится на подкатегории:

• AGC-NOS (не уточненные иначе).
• AGC-neoplastic (подозрение на неоплазию).
• Предпочтительно эндоцервикального происхождения.
• Предпочтительно эндометриального происхождения.

Риск наличия высокоградусной неоплазии (AIS — аденокарцинома in situ) или инвазивной аденокарциномы при диагнозе AGC составляет около 10-15%. Это значительно выше, чем при ASC-US.

Клиническое действие: Обязательная кольпоскопия с эндоцервикальным кюретажем (ECC). Для женщин старше 35 лет или с симптомами аномальных кровотечений также необходима биопсия эндометрия для исключения рака тела матки. Игнорирование AGC — одна из самых частых причин судебных исков в гинекологической практике, так как аденокарциномы развиваются быстрее и хуже поддаются лечению, чем плоскоклеточный рак.

AIS и Аденокарцинома

AIS (Adenocarcinoma in situ) и аденокарцинома (Adenocarcinoma) диагностируются при наличии явных злокачественных изменений в железистых клетках. AIS является предшественником инвазивной аденокарциномы шейки матки. Лечение обычно предполагает конизацию или гистерэктомию, в зависимости от желания сохранить фертильность и границ поражения.

Таблица сравнения категорий и рекомендаций

Для наглядности мы подготовили сводную таблицу, которая помогает быстро ориентироваться в тактике ведения. Обратите внимание, что рекомендации могут варьироваться в зависимости от локальных протоколов и возраста пациентки.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что делать, если в результате написано “Неудовлетворительный материал”?

Не паникуйте. Это техническая ошибка, а не диагноз болезни. Обычно это означает, что в пробирку попало мало клеток или они смылись кровью. Стандартная рекомендация — повторить взятие мазка через 2-4 недели (после окончания менструации и отсутствия половых контактов 48 часов). Если ситуация повторяется дважды, врач может предложить взять мазок под контролем УЗИ или использовать другую щеточку.

Может ли система Бетесда ошибаться?

Да, ни один диагностический метод не идеален. Чувствительность цитологии составляет около 50-70% для выявления HSIL. Это означает, что 30-50% поражений могут быть пропущены (ложноотрицательный результат). Именно поэтому современный скрининг переходит на ко-тестирование (цитология + ВПЧ) или первичный ВПЧ-скрининг. Ложноположительные результаты (когда болезнь находят там, где её нет) также возможны, особенно при воспалениях. Поэтому любой диагноз ASC и выше требует подтверждения кольпоскопией и биопсией.

В чем разница между CIN и SIL?

CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) — это гистологический термин, используемый после биопсии (изучения кусочка ткани под микроскопом). SIL (Squamous Intraepithelial Lesion) — это цитологический термин, используемый при изучении мазка (отдельных клеток). CIN 1 примерно соответствует LSIL, а CIN 2 и CIN 3 объединены в HSIL. Система Бетесда использует терминологию SIL, чтобы подчеркнуть связь с ВПЧ-инфекцией и снизить субъективность в разделении умеренной и тяжелой дисплазии по мазку.

Влияет ли беременность на результат по системе Бетесда?

Беременность вызывает физиологические изменения в шейке матки (децидуализация), которые могут быть интерпретированы как атипия неопытным лаборантом. Однако опытный цитолог знает эти изменения. Беременность не повышает риск развития рака, но может затруднить визуализацию. Кольпоскопия безопасна во время беременности, но биопсия проводится только при подозрении на инвазивный рак. Лечение откладывается до послеродового периода, если нет угрозы жизни матери.

Практические советы для врачей и пациентов: как избежать ошибок

На основе нашего опыта взаимодействия с сотнями медицинских учреждений, мы выделили ключевые факторы, влияющие на точность диагностики по системе Бетесда.

1. Качество забора материала — 50% успеха. Даже лучший патолог не сможет поставить диагноз, если в мазке нет клеток из зоны трансформации. Используйте правильные инструменты (щеточка-шпатель или комбинированные щетки). Избегайте использования смазочных материалов, которые могут искажать картину. В нашей практике лаборатории, которые проводят регулярные тренинги для медсестер по технике забора, показывают на 25% меньше образцов категории “Неудовлетворительно”.

2. Клиническая информация имеет значение. Всегда указывайте в направлении возраст, день цикла, наличие ВМС, беременность, историю предыдущих аномалий и статус ВПЧ. Патолог, зная, что у пациентки постменопауза, будет осторожнее интерпретировать атрофичные клетки, чтобы не поставить ложный ASC-US.

3. ВПЧ-типирование как дополнение, а не замена. Цитология по Бетесда и ВПЧ-тест дополняют друг друга. Цитология выявляет структурные изменения клеток, ВПЧ-тест выявляет причину. Использование только одного метода снижает эффективность скрининга. Комбинация методов (ко-тестирование) увеличивает чувствительность до 95-98%.

4. Динамическое наблюдение. Однократный результат ASC-US или LSIL — не приговор. Важно оценивать динамику. Персистирование аномалий в течение 2 лет и более является показанием к более активному вмешательству, даже если степень атипии невысока.

Заключение: важность стандартизации для здоровья женщин

Классификация цитологических мазков по системе Bethesda остается краеугольным камнем профилактики рака шейки матки во всем мире. Она предоставляет структурированный, понятный и клинически обоснованный каркас для коммуникации между лабораторией и лечащим врачом. Понимание каждой категории — от NILM до HSIL — позволяет избежать как избыточной медицинской агрессии, так и фатальных пропусков патологии.

Для медицинских учреждений использование этой системы — вопрос не только стандарта качества, но и юридической безопасности. Для пациентов — это шанс на раннее выявление проблем и полное излечение. Мы призываем специалистов регулярно обновлять свои знания в соответствии с последними руководствами ASCCP и использовать современные методы молекулярной диагностики в сочетании с классической цитологией.

Точность диагностики напрямую зависит от технологий, используемых на этапе подготовки препарата. Здесь на помощь приходят решения от лидеров отрасли, таких как ООО «Хубэй Тайкан Медицинское Оборудование». Основанная в 2004 году как национальное высокотехнологичное предприятие, компания специализируется на экологичном и интеллектуальном обновлении патологических лабораторий. Объединяя научные исследования, производство и сервис, «Тайкан» обеспечивает продуктами более 2800 медицинских учреждений.

Особое внимание компания уделяет направлению «Цитопатология», предлагая жидкостные системы TCT для гинекологического скрининга, которые критически важны для соблюдения стандартов системы Бетесда. Современные цитосепарационные препараторы-окрасчики и жидкостные тонкослойные прессы «Тайкан» позволяют получать препараты высокого качества с минимальным количеством артефактов, что существенно облегчает работу патолога при оценке адекватности образца и поиске атипичных клеток. Кроме того, интеграция AI-системы интеллектуального обнаружения FCD с двойным окрашиванием помогает снизить нагрузку на специалистов и минимизировать риск человеческой ошибки при скрининге больших объемов данных.

Если вы представляете лабораторию или клинику и хотите оптимизировать процессы цитологической диагностики, внедрить международные стандарты отчетности или подобрать оборудование для жидкостной цитологии, мы готовы помочь. Наши эксперты имеют опыт интеграции сложных диагностических решений, включая передовые разработки «Хубэй Тайкан», в существующие рабочие потоки.

Узнать больше о решениях для цитологических лабораторий

Свяжитесь с нами сегодня