цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки

Если честно, когда слышишь от пациентки или даже от некоторых коллег ?сдала цитологию?, часто возникает лёгкое внутреннее содрогание. Потому что за этой простой фразой скрывается целый мир — от качества забора материала и метода приготовления препарата до интерпретации клеточных изменений, которые могут быть артефактом, воспалением или действительно чем-то серьёзным. Многие до сих пор считают, что главное — это сам факт взятия мазка, а что происходит потом в лаборатории — чёрный ящик. И это основная ошибка. Цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки — это цепь, где слабое звено может быть где угодно: неадекватный забор, неправильная фиксация, устаревшая методика окраски, наконец, человеческий фактор при просмотре. Я сам через это проходил, когда в начале работы сталкивался с расхождениями в результатах при пересмотре препаратов. Это заставило глубоко погрузиться в технологическую сторону вопроса.

От щёточки до стекла: где таятся подводные камни

Начнём с самого начала — забора. Казалось бы, что сложного? Однако использование, например, только шпателя Эйра для эктоцервикса — это уже путь к неполноценному материалу. Цервикально-эндоцервикальная щётка (типа Cervex-Brush) или комбинированные инструменты — must have. Но и тут нюанс: слишком агрессивный забор с кровью даст на стекле массу эритроцитов, которые замаскируют эпителий. И лаборант потом пишет ?материал неадекватен?. А женщина думает, что всё в порядке, раз клеток ?плохих? не нашли. Нет, просто их не было видно.

Дальше — перенос на стекло. Классический мазок ?размазыванием? по стеклу — это архаика, ведущая к наслоениям клеток, неравномерному распределению и потере до 40% материала, который остаётся на перчатке врача или на инструменте. Именно здесь на первый план выходят технологии жидкостной цитологии. Когда весь собранный материал, со всеми клетками, погружается в стабилизирующую жидкость, а потом в лаборатории аппаратом наносится тонким, монослойным препаратом на стекло. Это не маркетинг, а реальный прорыв. Я помню, как в нашей лаборатории внедряли эту систему, и количество неинформативных мазков упало в разы.

К слову о жидкостной цитологии. На рынке есть несколько игроков, и оборудование, и реагенты — это критически важно. Мы какое-то время работали с системой от ООО Хубэй Тайкан Медицинское Оборудование — их жидкостные тонкослойные цитологические мазок-препараторы. Что могу отметить — достаточно стабильная работа, особенно в плане чистоты фона препарата. Меньше слизи, детрита, равномерный слой. Это упрощает скрининг для цитолога. На их сайте https://www.cnhbtk.ru указано, что они как раз специализируются на экологическом и интеллектуальном обновлении патологических лабораторий. В контексте цитологии это очень точное определение — переход на жидкостные методы это и есть такой ?интеллектуальный апгрейд?, снижающий субъективизм на преаналитическом этапе.

Окраска и артефакты: что видит цитолог под микроскопом

Перейдём к окраске. Стандарт — по Папаниколау (Пап-тест). Но ?стандарт? — понятие растяжимое. Качество красителей, время окрашивания, свежесть растворов — всё влияет. Плохо окрашенный препарат — ядерные детали размыты, цитоплазма не контрастирует. Можно пропустить дискариоз. Была у меня история, когда из сторонней лаборатории пришёл мазок с заключением ?ASC-US? (атипичные клетки неясного значения). Перекрасили по своему протоколу — и стало ясно, что это просто реактивные изменения на фоне выраженного воспаления, клетки с увеличенными, но гладкими ядрами. И всё из-за перекраса ядер, который создал иллюзию гиперхромии.

Артефакты — отдельная песня. Высыхание материала до фиксации (если врач мазал на стекло и долго нёс его в баночку со спреем) даёт так называемый ?воздушный артефакт? — клетки сморщенные, ядра пикнотичные, нечитаемые. Или контаминация тальком с перчаток — под микроскопом как инородные включения. Цитолог должен это отличать от, скажем, койлоцитоза. Опыт здесь решает всё. Никакой ИИ пока не заменит глаз, который видел тысячи таких препаратов и научился отделять зерно от плевел.

И вот здесь снова возвращаемся к преимуществам жидкостной методики. Поскольку материал сразу фиксируется в стабилизирующем растворе, артефактов высыхания практически не бывает. А последующая автоматизированная подготовка монослоя минимизирует наслоения и загрязнения. Для лаборатории, которая делает массовый скрининг, это огромное подспорье в обеспечении стабильного качества входного ?сырья? для цитолога.

Интерпретация: между ASC-US и HSIL

Самая нервная часть — вынесение заключения по классификации Bethesda. ASC-US — это та серая зона, где больше всего мучаешься. Реактивные изменения, мелкие дегенеративные изменения ядер, плохой фиксаж? Часто помогает рефлекторное тестирование на ВПЧ высокого канцерогенного риска. Если ВПЧ-негатив — можно спать спокойнее. Если позитив — уже красный флаг, нужна кольпоскопия. Но сам по себе ASC-US — не диагноз, а сигнал. И важно в описании указать, что именно насторожило: полиморфизм ядер? их увеличение? неровность контуров?

LSIL (низкая степень поражения) — здесь обычно чёткая картина койлоцитоза, дискератоза. Сложнее бывает, когда на фоне LSIL видны единичные клетки с более выраженной атипией. Не дотягивают до HSIL (высокой степени), но и не типичный LSIL. Тогда пишем ?ASC-H? (атипичные клетки, не исключающие HSIL). Это прямое показание к кольпоскопии. У меня был случай, когда по такому ASC-H при биопсии нашли CIN II. Так что эта категория Bethesda крайне важна как ?стоп-сигнал?.

HSIL — тут, казалось бы, всё ясно. Но и тут есть ловушки. Метаплазированный эпителий с активной пролиферацией может имитировать HSIL. Или атрофический мазок у женщин в менопаузе — клетки базального типа с увеличенными ядрами. Опытный цитолог отличит атрофию от настоящей неоплазии, но для новичка это сложный момент. Всегда в сомнительных случаях — консилиум, пересмотр старшим коллегой. Никакой гордыни, речь идёт о здоровье человека.

Организация работы в лаборатории и контроль качества

Цитологический скрининг — это не работа одиночки. Это отлаженный конвейер: регистратура, преаналитика (приём, маркировка, подготовка препаратов), окраска, собственно скрининг цитологами, верификация сложных случаев патологом, выдача заключения. Сбой на любом этапе — риск ошибки. Внедрение системы двойного просмотра, когда все негативные мазки (NILM) выборочно, а все атипичные/позитивные — обязательно пересматриваются вторым специалистом, резко снижает ложнонегативные результаты.

Контроль качества — отдельная боль. Участие в внешних программах контроля (например, отправка своих препаратов в референс-центры для сличения трактовок) — это не формальность, а необходимость. Это держит специалистов в тонусе и позволяет выявить системные ошибки в диагностике. Лаборатория, которая замкнута сама на себе, рано или поздно начинает ?пропускать?.

И здесь снова вспоминается про комплексный подход. Когда компания, такая как ООО Хубэй Тайкан Медицинское Оборудование, позиционирует себя как специалист по комплексному обновлению патологических лабораторий, это подразумевает не просто продажу прессов для мазков. Речь идёт о внедрении технологий (те же жидкостные системы), поставке соответствующих реагентов для скрининга рака шейки матки, и, возможно, консультационной поддержке по организации процесса. Для небольшой частной лаборатории или для модернизации государственной такой ?под ключ? подход может быть спасением от головной боли с совместимостью оборудования и реактивов от разных поставщиков.

Мысли вслух о будущем цитологии шейки матки

Куда всё движется? Жидкостная цитология становится золотым стандартом. За ней — автоматизированный скрининг. Некоторые системы уже сейчас способны отсканировать препарат, выделить наиболее подозрительные поля, а цитолог только их верифицирует. Это увеличивает производительность и, потенциально, снижает утомляемость. Но полностью доверять машине нельзя. Она может пропустить редкую, но явно атипичную клетку, которую человеческий глаз заметит. Идеал — симбиоз.

Другой вектор — молекулярная диагностика. Определение ДНК ВПЧ ВКР, генотипирование, выявление метилирования определённых генов. Это уже не морфология, а дополнение к ней. Возможно, в будущем алгоритм изменится: сначала ВПЧ-тест, а для позитивных — уже прицельное цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки. Это повысит эффективность скрининга и разгрузит цитологов от просмотра заведомо негативных мазков.

Но как бы ни развивались технологии, основа — это качественно взятый и качественно приготовленный клеточный материал. Без этого все высокие технологии — гадание на кофейной гуще. Поэтому разговор о цитологическом исследовании всегда нужно начинать с кабинета врача-гинеколога, с правильного забора, и с осознания того, что лаборатория — не фабрика по штамповке результатов, а место, где каждая клетка на стекле рассказывает свою историю. И наша задача — эту историю правильно прочитать, не упустив главного.