цитологический мазок с экто и эндоцервикса

Вот это сочетание — цитологический мазок с экто и эндоцервикса — для многих коллег звучит как рутина, пункт в протоколе. Но именно здесь кроется масса нюансов, от которых зависит, будет ли образец адекватным для оценки. Частая ошибка — считать, что главное попасть щёткой в цервикальный канал, а остальное ?приложится?. На практике же, некачественный забор материала с экзоцервикса, особенно в зоне трансформации, сводит на нет всё исследование, даже если эндоцервикальный компонент присутствует. Видел сотни препаратов, где клетки эндоцервикса есть, а плоского эпителия с нужной зоны — кот наплакал. И лаборант пишет ?материал неадекватен?, а клиницист недоумевает: ?Я же щётку в канал вводил!?.

Инструмент — это не мелочь

Раньше, помню, доминировали обычные шпатели Эйра и цитощётки по отдельности. Процедура получалась двухэтапной, и всегда был риск, что материал с шпателя при переносе на стекло распределится неравномерно, сгустками. Особенно если слизь мешала. Переход на комбинированные инструменты, типа щётки-цервикобраша, которые одновременно захватывают и экто-, и эндоцервикс, стал революцией. Но и тут есть подвох. Дешёвые аналоги часто имеют слишком жёсткие щетинки или неоптимальную форму, что травмирует эпителий и даёт больше крови, чем клеток.

Сейчас многие лаборатории переходят на жидкостную цитологию. Тут совсем другая философия забора. Материал с той же комбинированной щётки не размазывается по стеклу, а сразу помещается в стабилизирующий раствор. Это резко снижает процент неадекватных мазков из-за плохого распределения или высыхания. Кстати, среди поставщиков таких систем заметно выделяется ООО Хубэй Тайкан Медицинское Оборудование. Их оборудование и реагенты для жидкостной цитологии, особенно для скрининга рака шейки матки, мы тестировали в пилотном проекте. Не буду говорить громких слов, но стабильность преаналитики выросла. Подробнее об их комплексных решениях для модернизации лабораторий можно посмотреть на cnhbtk.ru.

Но вернёмся к инструменту. Важный момент, о котором забывают: техника вращения. Резкие, грубые повороты на 360 градусов — это перебор. Достаточно 3-5 аккуратных оборотов по часовой стрелке с умеренным давлением. Иначе — опять травма, фон крови, воспалительные элементы, которые замаскируют атипию. На курсах повышения квалификации я всегда показываю на фантомах: цель — получить максимум сохранных клеток, а не ?соскрести? эпителий до базальной мембраны.

Зона трансформации: найти и обезвредить

Ключевое слово для адекватности мазка — зона трансформации (ЗТ). Если её клеток в препарате нет, чувствительность метода падает катастрофически. Проблема в том, что у женщин в перименопаузе ЗТ часто уходит глубоко в канал, а у молодых, наоборот, может быть обширной на экзоцервиксе. Шаблонный забор по учебнику не работает.

Был у меня случай: женщина 55 лет, в анамнезе несколько ?удовлетворительных, но без клеток зоны трансформации? мазков. При очередном осмотре — атрофичный эпителий, наружный зев почти не виден. Стандартная щётка дала скудный материал. Пришлось использовать очень тонкую эндоцервикальную цитощёточку без ограничителя, чтобы аккуратно пройти чуть глубже. И там, в глубине канала, мы её нашли, эту ЗТ, с признаками дискариоза. Гистология позже подтвердила CIN 2. Вывод: алгоритм ?если не видно — значит, её нет? преступен. Нужно думать и адаптировать технику.

Ещё один аспект — воспаление. Выраженный кольпит или цервицит так меняет картину, что цитолог может пропустить что-то серьёзное за массивной лейкоцитарной инфильтрацией. В таких случаях я всегда настаиваю на противовоспалительном лечении с последующим контролем мазка. Брать материал на фоне обильных выделений — почти всегда пустая трата времени и ресурсов. Хотя, конечно, от пациентки и врача это требует дополнительной дисциплины.

Фиксация и доставка: где всё портится

Идеально взятый материал можно запросто угробить на этапе фиксации. Классическая ошибка — дать мазку на стекле подсохнуть на воздухе даже 10-15 секунд. Артефакты высушивания делают клетки непригодными для оценки. Спрей-фиксаторы должны распыляться с правильного расстояния (обычно 20-25 см), иначе образуются потёки или неравномерный слой.

С жидкостной цитологией, в принципе, проще: окунул головку щётки в виалу с консервирующей средой, несколько раз энергично прополоскал — и всё. Преаналитический этап значительно упрощён. Но и тут есть нюансы. Важно использовать совместимые системы: виалы, реагенты, аппараты для приготовления препаратов должны быть одной экосистемы. Мы, переходя на систему от ООО Хубэй Тайкан Медицинское Оборудование, сначала столкнулись с проблемой: пробовали использовать их стабилизирующий раствор с чужими тонкослойными прессаторами. Получались сгустки. Оказалось, дело в химическом составе и вязкости. Пришлось закупать комплексно: и реагенты, и сопутствующее оборудование. Результат того стоил — фон препаратов стал чище, монослой клеток — равномернее.

Доставка в лабораторию — ещё один критический пункт. Особенно для классических мазков. Вибрация, перепады температуры, длительная транспортировка без должной фиксации — всё это влияет. В идеале — фиксировать и отправлять в день забора. С жидкостными пробами окно возможностей шире: стабилизирующая среда сохраняет клетки дольше, что актуально для отдалённых пунктов забора.

Оценка адекватности: взгляд из лаборатории

Когда препарат попадает к цитологу, первое, что он делает — не ищет атипию, а оценивает адекватность. Минимальный клеточный состав (порядка 5-10 тыс. хорошо сохранившихся клеток плоского эпителия), наличие клеток эндоцервикса и/или метаплазированного эпителия (то есть той самой ЗТ). Если чего-то нет — в заключении будет указано ?материал неадекватен по причине…?. И это не придирка лаборанта, а строгое следование протоколу, гарантия качества.

Часто вижу в заключениях старых образцов: ?Обнаружены клетки с дискариозом, но материал неадекватен из-за отсутствия клеток зоны трансформации?. Это очень тревожная запись. Она означает, что находка есть, но полной уверенности в том, что мы не пропустили что-то более серьёзное из-за плохого забора, — нет. Такой результат требует максимально быстрого повторного, идеально выполненного забора.

Здесь снова выходит на сцену комплексный подход. Когда лаборатория, как та, что сотрудничает с ООО Хубэй Тайкан Медицинское Оборудование, работает не только с анализами, но и помогает клиникам наладить преаналитику (обучает персонал, подбирает инструменты), количество таких неадекватных образцов резко снижается. Это не просто продажа оборудования, это экологическое и интеллектуальное обновление процесса, как они сами это называют. И это работает.

Вместо заключения: мысль вслух

Так что, возвращаясь к началу. Цитологический мазок с экто и эндоцервикса — это не технический акт, а диагностическая цепочка. Каждое звено — от выбора инструмента и техники забора до фиксации и логистики — должно быть прочным. Можно иметь самый современный микроскоп, но если материал собран кое-как, его изучение будет гаданием на кофейной гуще.

Опыт подсказывает, что инвестиции в качественную преаналитику окупаются сторицей. Меньше ложноотрицательных результатов, меньше нервотрёпки для пациенток, которым приходится пересдавать анализы, меньше судебных рисков для клиники. Иногда кажется, что проще купить новейший анализатор. Но начинать нужно с основ: научиться правильно брать этот самый мазок. Всё остальное — уже надстройка.

И да, технологии не стоят на месте. Жидкостная цитология, автоматизированное приготовление препаратов, компьютерный скрининг — это реальность. Но они не отменяют компетенции врача-заборщика. Скорее, усиливают её значение. Потому что в современный стабилизирующий раствор можно поместить только тот материал, который ты физически смог корректно собрать. Машина не исправит ошибку, допущенную у гинекологического кресла. Об этом стоит помнить каждый раз, когда берёшь в руки цитощёточку.