цитологический мазок из носа

Когда говорят о цитологическом мазке, все сразу думают о гинекологии, о шейке матки. А про цитологический мазок из носа многие коллеги отмахиваются — мол, рутинная ЛОР-процедура, ничего сложного. Вот в этом и кроется первый подводный камень. Потому что взять материал из носовой полости правильно — это не просто ткнуть палочкой куда попало. Тут и анатомия своя, и клеточный состав может сильно варьироваться даже в пределах одного носового хода, не говоря уже о разных патологиях. Часто вижу, как материал берут слишком поверхностно, со слизистой преддверия носа, где в основном ороговевший эпителий — для оценки воспалительного или диспластического процесса он почти бесполезен. Нужно глубже, к среднему носовому ходу, но при этом аккуратно, без травмы. И вот тут начинается самое интересное.

Зачем это вообще нужно? Заблуждения и реальные показания

Основное заблуждение — что мазок из носа нужен только для банального определения флоры или эозинофилов при аллергии. Да, это частые запросы. Но цитология тут может дать гораздо больше. Например, при хронических ринитах, которые не поддаются стандартной терапии. Мы ищем не только бактерии, но и характер воспаления: преобладание лимфоцитов, нейтрофилов, наличие плазматических клеток. Это уже направляет клинициста. Или взять подозрение на папилломатоз или другие доброкачественные изменения. А иногда, хоть и реже, — на злокачественные. Но чтобы это увидеть, препарат должен быть качественным.

И вот тут я всегда вспоминаю один случай, лет пять назад. Пришел мазок с маркировкой ?нос, хронический процесс?. На стекле — скудный материал, в основном слизь и клетки плоского эпителия, явно с преддверия. Никакой информации. Перезапросили материал, попросили взять при риноскопии из-под средней раковины. На втором стекле — уже совсем другая картина: выраженная лимфоцитарная инфильтрация, единичные клетки с признаками атипии. Это направило пациента на биопсию, в итоге — подтвердился лимфопролиферативный процесс на ранней стадии. С тех пор я всегда уточняю, откуда именно взят материал. Техника забора — это 70% успеха цитологии.

Еще один нюанс — дифференциальная диагностика. Иногда картина очень смазанная. Видишь клетки с увеличенными ядрами — это реактивные изменения на фоне воспаления или что-то более серьезное? Без клиники, без данных осмотра ЛОРа бывает сложно. Поэтому я всегда настаиваю на максимально подробном направлении: не просто ?ринит?, а ?ринит с изъязвлением??, ?с образованием??, ?односторонний??. Это не бюрократия, это необходимость для корректного цитологического заключения.

Проблемы подготовки препарата: от материала до стекла

Идеальный мазок из носа должен быть тонким, равномерным и хорошо фиксированным. На практике же часто получаем комки слизи, толстые слои, где все клетки наслаиваются друг на друга, или, наоборот, пустое стекло. Фиксация — отдельная история. Если материал высох на воздухе до попадания в спрей-фиксатор, артефакты сморщивания могут сильно исказить картину, ядра будут выглядеть пикнотичными, можно пропустить важные детали.

Мы пробовали разные методики. Обычные ватные тампоны — часто дают скудный материал, много волокон. Более жесткие щеточки-цитобраши, вроде тех, что используются в гинекологии, — лучше, но для носа не всегда удобны, могут быть травматичны. Сейчас многие переходят на жидкостную цитологию, даже для такого, казалось бы, простого материала. И знаете, это меняет дело. Материал помещается в стабилизирующий раствор, а потом в лаборатории готовится тонкослойный препарат. Это убирает слизь, кровь, клетки распределяются монослоем. Диагностика становится на порядок легче.

Кстати, о жидкостной цитологии. Когда мы начали сотрудничать с компанией ООО Хубэй Тайкан Медицинское Оборудование (https://www.cnhbtk.ru), их подход к модернизации лабораторий меня заинтересовал. Они, как национальное высокотехнологичное предприятие, фокусируются на комплексном обновлении патологических служб. Их жидкостные системы для тонкослойных цитологических препаратов изначально создавались для онкоскрининга шейки матки, но технология оказалась универсальной. Мы адаптировали протокол для ЛОР-материалов, и качество микроскопии выросло. Особенно это важно для сохранения материала при необходимости дополнительных исследований — того же ПЦР или иммуноцитохимии, если вдруг возникнут вопросы.

О чем говорит клеточная картина: разбор частых находок

Давайте пройдемся по тому, что чаще всего видим под микроскопом. Норма — это реснитчатый цилиндрический эпителий (мерцательный) и единичные бокаловидные клетки. Если их много — это уже признак гиперплазии слизистой, часто при хроническом раздражении или аллергии. Появление плоского эпителия в большом количестве — метаплазия. Частый спутник хронических процессов, особенно у курильщиков или при атрофических ринитах. Это нужно обязательно отмечать в заключении.

Воспаление. Преобладание нейтрофилов — острое бактериальное воспаление. Но тут осторожно: если нейтрофилов много, но бактерий при окраске по Граму не видно, стоит подумать о неинфекционном процессе или глубокой локализации очага. Лимфоциты и плазматические клетки — хроническое воспаление. Скопления лимфоцитов с образованием фолликулов — может наводить на мысль о лимфоидной гиперплазии или даже начале лимфомы. Тут уже требуется консультация патоморфолога и, скорее всего, биопсия.

Эозинофилы. Классический маркер аллергического ринита. Но их наличие не исключает инфекцию, часто бывают смешанные картины. Важен процент. Единичные — могут быть вариантом нормы или следствием неспецифической реактивности. Массовое присутствие (более 10-15% в популяции клеток) — четкий сигнал об аллергическом компоненте. Это простое, но очень ценное для аллерголога указание.

Случаи из практики: когда мазок становился ключевым звеном

Хочу привести пример, который хорошо иллюстрирует ценность метода. Пациентка, 45 лет, с длительными ?простудными? явлениями, заложенностью носа с одной стороны. Лечилась у терапевта и ЛОРа стандартно — антибиотики, промывания, спреи. Эффект временный. Взяли цитологический мазок из носа. В материале — на фоне воспаления с преобладанием плазматических клеток обнаружены единичные скопления атипичных клеток с гиперхромными ядрами. Заключение было сформулировано осторожно: ?Признаки тяжелой дисплазии эпителия. Нельзя исключить карциному in situ. Рекомендована биопсия?. Биопсия подтвердила плоскоклеточный рак на самой ранней стадии. Лечение было проведено своевременно. Это тот случай, когда неинвазивный и относительно простой метод направил диагностику по правильному пути.

Другой случай — подросток с постоянным насморком. Аллергопробы отрицательные. В мазке — огромное количество эозинофилов (под 50%). Стали разбираться, оказалось — местная, эозинофильная форма ринита, не связанная с системной аллергией. Тактика лечения поменялась кардинально. Без цитологии мы бы долго ходили по кругу.

Бывают и неудачи, куда без них. Как-то прислали материал с подозрением на грибковое поражение. На стекле — детрит, кристаллы, но клеточного состава минимум. Ни гифов, ни дрожжей не нашли. Пришлось писать ?малоинформативный материал? и рекомендовать повторный забор с учетом возможной мицетомы, возможно, даже с помощью аспирации. Это тоже важный итог — признание недостаточности материала лучше, чем гадание на кофейной гуще.

Оборудование и реагенты: не главное, но важное

Качество диагностики начинается не у микроскопа, а на этапе взятия и подготовки. Помимо навыков врача, важны инструменты и расходники. Плохое стекло с царапинами, неоднородный фиксатор, дешевые красители — все это создает шум, мешающий разглядеть суть. Я сторонник того, чтобы на этапе подготовки использовать проверенные системы. Как я уже упоминал, жидкостная методика, которую продвигает, в частности, ООО Хубэй Тайкан Медицинское Оборудование, для рутинной ЛОР-цитологии может быть избыточной, но для сложных, сомнительных случаев — это страховка. Их профиль — экологическое и интеллектуальное обновление лабораторий, и это не пустые слова. Когда у тебя стандартизированный процесс от контейнера для материала до готового окрашенного стекла, исчезает много переменных, влияющих на результат.

Но важно не впадать в крайность. Не нужно пытаться на всем экономить, но и гнаться за самым дорогим, не понимая сути технологии, тоже бессмысленно. Для большинства диагностических задач при ринитах и синуситах достаточно хорошо взятого и правильно приготовленного обычного мазка. Сложное оборудование должно работать на сложные случаи. Главное — чтобы врач, берущий материал, и цитолог, его изучающий, говорили на одном языке и понимали возможности и ограничения метода.

Вместо заключения: мысли вслух о месте метода

Так где же место цитологического мазка из носа в современной диагностике? Это не скрининговый метод для массовых обследований. Это целенаправленный, прицельный инструмент. Он незаменим для дифференциальной диагностики хронических и рецидивирующих состояний полости носа, когда клиническая картина смазана. Он может быть первым шагом, который либо успокоит, либо четко укажет на необходимость более глубокого, инвазивного обследования (биопсии, КТ).

Метод старый, но не устаревший. Его потенциал раскрывается не сам по себе, а в руках заинтересованных специалистов: ЛОР-врача, который знает, как и откуда взять материал, и цитолога, который умеет ?читать? не только классические гинекологические препараты, но и разнообразный материал со всего организма. Это требует опыта и постоянного внимания к деталям. Когда эти условия соблюдаются, простая, на первый взгляд, процедура дает удивительно точные и клинически значимые ответы. И в этом, пожалуй, и заключается вся прелесть практической лабораторной медицины — находить важное в, казалось бы, малом.