цитологический мазок воспаление

Когда видишь в заключении ?цитологический мазок – признаки воспаления?, первая мысль – банальный кольпит, пролечил и забыл. Но на практике эта простая фраза – часто ловушка для невнимательного взгляда. Сколько раз приходилось сталкиваться с тем, что за этой общей формулировкой скрывалась дисплазия низкой степени, которую чуть не пропустили из-за обилия лейкоцитов и реактивных изменений клеток. Особенно если мазок взят неидеально, с большим количеством слизи или крови. Вот тут и начинается самое интересное – разбор полетов, где кончается банальное воспаление и начинается что-то, требующее более пристального внимания.

Проблема материала: от ?гущи? до ?пустыни?

Качество цитологического мазка – это 70% успеха, если не больше. Помню, в начале карьеры часто получал образцы, больше похожие на комок слизи, где клетки шейки матки тонули в море лейкоцитов и детрита. О какой адекватной оценке морфологии может идти речь? Приходилось писать ?материал неадекватен для оценки? и назначать повтор после санации. Это, конечно, правильно, но терялось время, а пациентка нервничала.

Ситуация начала меняться с приходом жидкостной цитологии. Не буду рекламировать конкретные бренды, но когда наша лаборатория начала сотрудничать с компанией ООО Хубэй Тайкан Медицинское Оборудование (их сайт – cnhbtk.ru), и мы опробовали их систему для приготовления тонкослойных препаратов, работа пошла иначе. Их препараторы для жидкостной цитологии давали принципиально другой материал – монослой клеток, очищенный от слизи и крови. Воспалительный фон никуда не девался, если он был, но теперь он не мешал рассмотреть каждую клетку. Воспаление перестало быть ?дымовой завесой?.

Именно тогда пришло четкое понимание: сам по себе термин ?воспаление? в цитологии – не диагноз, а констатация фона. Ключевое – характер клеточной реакции. Реактивная атипия на фоне воспаления – это одно. А если среди этих реактивных клеток затесались несколько с гиперхромными ядрами и неровными контурами – это уже красный флаг, требующий и комментария в заключении, и, возможно, контроля после лечения.

Интерпретация: где грань между нормой и патологией?

Вот классическая ситуация из ежедневной практики. Приходит мазок от молодой женщины. В анамнезе – недавняя смена полового партнера. В препарате – море нейтрофилов, много клеток зоны трансформации с увеличенными ядрами, четкими ядрышками, цитоплазма вакуолизирована. Стандартный набор для воспаления. Раньше, возможно, ограничился бы этой формулировкой. Но теперь задаешь себе вопросы: все ли клетки зоны трансформации выглядят одинаково? Нет ли участков с более выраженным полиморфизмом ядер? Соответствует ли картина только острому воспалению, или есть признаки персистенции ВПЧ?

Часто помогает повторный взгляд через день-два, ?остывшим? взглядом. Порой замечаешь то, что ускользнуло в спешке. Иногда приходится консультироваться с более опытным коллегой – это нормальная практика, не стыдно. Мы же не машины. Особенно сложно с пограничными случаями, где воспалительная реакция столь выражена, что маскирует начальные признаки LSIL. Тут выручает алгоритм: лечение противовоспалительное (по назначению клинициста) + контрольный мазок через 3 месяца. И если изменения остаются – это серьезный повод для углубленного обследования.

Кстати, о ВПЧ. Сейчас без его тестирования оценка любого, даже самого ?банального? воспалительного мазка, кажется неполной. Особенно у женщин старше 30. Воспаление может быть триггером для манифестации вируса. Поэтому в своих заключениях я все чаще добавляю рекомендацию о ВПЧ-тестировании, если клиническая картина или анамнез настораживают. Это уже стало стандартом de facto во многих местах.

Оборудование и реагенты: как они меняют взгляд

Возвращаясь к теме оборудования. Раньше, работая только с традиционными мазками, мы сильно зависели от навыка врача-гинеколога, который этот мазок брал. Плохо потер стеклышко – получишь артефакты, которые можно принять за патологию. Слишком густо нанес – клетки наслаиваются друг на друга. Жидкостная система, подобная той, что предлагает ООО Хубэй Тайкан, являющееся, к слову, национальным высокотехнологичным предприятием в сфере модернизации патологических лабораторий, эту проблему снимает. Стандартизированный процесс приготовления препарата – это стандартизированное качество образца для анализа.

Но и тут есть нюансы. Не все реагенты для жидкостной цитологии одинаково хорошо ?вытягивают? именно те клетки, которые нужны. Порой встречаются системы, которые дают слишком ?чистый? фон, но при этом теряют часть клеточного материала. В описании продукции cnhbtk.ru указано, что они специализируются на комплексном обновлении лабораторий, включая реагенты для скрининга. В идеале, система должна сохранять репрезентативность образца, не теряя клетки на этапе обработки. Это критически важно, ведь мы можем пропустить те самые единичные атипичные клетки на фоне воспаления.

С их прессами для изготовления блоков из цитологического материала тоже интересный опыт. Иногда после получения онкоцитологического заключения о воспалении с элементами реактивной атипии требуется уточняющая биопсия. И хорошо, если есть возможность сделать из остатка жидкостного материала клеточный блок для иммуноцитохимии. Это может помочь дифференцировать, скажем, реактивные изменения от настоящей неоплазии. Не всегда это нужно, но в сложных случаях – бесценно.

Ошибки и уроки: случай из практики

Хочу привести один поучительный случай, о котором до сих пор вспоминаю с сожалением. Молодая женщина, 28 лет. Прислали цитологический мазок с клиникой хронического цервицита. В препарате – выраженная лейкоцитарная инфильтрация, много клеток метаплазированного эпителия с признаками реактивной атипии: увеличенные ядра, но гладкий контур, равномерный хроматин. Написал ?картина соответствует выраженному хроническому воспалению. Рекомендован противовоспалительный treatment и контроль?. Все по протоколу.

Через полтора года она вернулась с новым мазком. Воспаление стало меньше, но... появились четкие койлоциты и клетки с ядерным полиморфизмом. Гистология потом показала CIN II. Пересмотрел тот, первый, старый препарат. И да, с высоты сегодняшнего опыта и на более качественном микроскопе, в одном из полей зрения можно было разглядеть пару-тройку клеток с неровностями ядерной мембраны, которые тогда списал на артефакт высушивания. Урок? Во-первых, при выраженном воспалении нужно смотреть в десять раз внимательнее. Во-вторых, ?контроль после лечения? – это не пустая формальность, а необходимость. И в-третьих, возможно, если бы первый мазок был сделан по жидкостной методике, дающей лучшую морфологию, эти сомнительные клетки были бы видны отчетливее.

Сейчас в подобных случаях я действую жестче. Выраженное воспаление с реактивной атипией? Сразу ставлю Bethesda-категорию ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance) и настоятельно рекомендую ВПЧ-тест или кольпоскопию по усмотрению лечащего врача. Лучше перестраховаться. Цена ошибки слишком высока.

Мысли вслух о будущем скрининга

Куда все движется? Очевидно, что будущее за комбинацией методов. Высококачественный, стандартизированный забор материала (где системы жидкостной цитологии, как часть комплексных решений от компаний вроде ООО Хубэй Тайкан Медицинское Оборудование, играют ключевую роль), автоматизированный скрининг для отсева явно негативных случаев и фокусировки внимания цитолога на сложных образцах, и обязательное ВПЧ-тестирование.

Роль цитолога при этом не уменьшается, а трансформируется. Из человека, который просматривает сотни ?нормальных? мазков, он становится экспертом, который занимается сложной дифференциальной диагностикой именно на таких ?проблемных? материалах, где есть и воспаление, и атипия, и прочие сложности. Его задача – не просто констатировать факт, а дать клиницисту максимально информативное заключение, которое поможет принять решение: лечить, наблюдать или углублять диагностику.

И в этом контексте фраза ?цитологический мазок – воспаление? должна окончательно уйти в прошлое. Ей на смену должно прийти детальное описание: характер воспаления (острое, хроническое), выраженность реактивных изменений эпителия, наличие/отсутствие признаков, позволяющих исключить интраэпителиальные поражения. Это требует от нас, цитологов, больше времени на каждый препарат, больше знаний, но именно так мы снижаем количество ложноотрицательных заключений. И компании, которые занимаются экологическим и интеллектуальным обновлением лабораторий, по сути, дают нам в руки инструменты для этой более тонкой работы. Без этого прогресс невозможен.