Ранний скрининг рака шейки матки

Когда говорят о раннем скрининге рака шейки матки, большинство сразу вспоминает Пап-тест. И это, конечно, краеугольный камень. Но в практике — особенно в последние лет десять — всё стало куда сложнее и интереснее. Часто сталкиваюсь с тем, что даже некоторые коллеги в поликлиниках до сих пор считают, что раз в три года взял цитологию — и всё, дело сделано. А потом удивляются, почему приходят пациентки с уже запущенными случаями, хотя ?регулярно обследовались?. Тут дело не только в регулярности, а в качестве забора, подготовки материала, и — что критически важно — в связке с ВПЧ-тестированием. Ладно, начну по порядку.

Цитология: старый друг, но с новыми возможностями

Традиционный мазок на стекло... Знаете, до сих пор в ряде лабораторий его делают, и он работает. Но процент ложноотрицательных результатов из-за неправильного забора, высыхания, наслоения клеток — это головная боль. Помню, как лет семь назад мы начали активно переходить на жидкостную цитологию. Разница, как небо и земля. Материал собирается в стабилизирующую жидкость, что сразу решает проблему высыхания и позволяет сделать тонкослойный препарат — клетки лежат ровно, по одному слою, артефактов минимум.

Тут как раз стоит упомянуть про оборудование и расходники. Не сочтите за рекламу, но когда ищешь надежные решения, натыкаешься на компании, которые действительно в теме. Вот, например, ООО Хубэй Тайкан Медицинское Оборудование (сайт — https://www.cnhbtk.ru). Они как раз специализируются на цитопатологии, и их жидкостные системы для приготовления тонкослойных препаратов — это тот самый рабочий инструмент, который позволяет стандартизировать процесс. Важно не само название, а принцип: переход на жидкостную методику — это не ?модно?, а реально повышает чувствительность скрининга. Компания позиционирует себя как поставщик для экологического и интеллектуального обновления лабораторий, и в этом есть смысл — хорошее оборудование экономит время и снижает человеческий фактор.

Но и тут есть подводные камни. Даже с самой лучшей системой подготовки, всё упирается в человека, который берет материал. Если врач не поскреб как следует зону трансформации, если щетка неправильно использована — в жидкости будет нечего анализировать. Приходилось проводить обучение для среднего медперсонала снова и снова, показывать наглядно. Это рутина, но без неё все технологии бессмысленны.

ВПЧ-тестирование: когда и зачем его добавлять

Сейчас уже, кажется, все слышали про связь ВПЧ высокого онкогенного риска и рака шейки матки. Но на практике до сих пор идут споры: делать сразу ко-тестирование (цитология + ВПЧ) или нет? В наших реалиях, с нашим уровнем первичного охвата... Я склоняюсь к тому, что после 30 лет — однозначно да. Особенно для женщин, которые приходят нерегулярно. Отрицательный ВПЧ-тест при нормальной цитологии дает такой запас прочности, что следующее обследование можно смело отодвинуть на 5 лет. Это не моя выдумка, а современные международные рекомендации.

Но вот что интересно: положительный ВПЧ при нормальной цитологии. Это частая ситуация, которая вызывает панику у пациенток и непонимание у врачей. Тут нельзя всех под одну гребенку. Нужно смотреть на генотип. Если это 16-й или 18-й тип — сразу на кольпоскопию, без раздумий. Если другие типы — можно наблюдать, повторить тест через год. Но объяснить это женщине, чтобы она не ушла в самолечение и не накрутила себя — отдельная задача. Часто приходится тратить минут двадцать на разговор, рисуя схемы на бумажке.

И опять же, качество тест-систем. Рынок завален дешевыми вариантами, которые определяют просто ?пул? высокоонкогенных типов без дифференциации. Это создает больше проблем, чем пользы. Лаборатория должна использовать проверенные, валидированные методы. Иногда смотришь на результат из какой-нибудь частной лаборатории-однодневки и думаешь: на чем это они делали?

Организационные провалы и как с ними жить

Идеальный скрининг — это call-реcall система: пригласили, взяли анализ, обработали, отправили результат, при необходимости пригласили на дообследование. У нас же часто цепочка рвется на первом же этапе. Женщины не приходят. Почему? Страх, недоверие, отсутствие времени, банальное незнание. Работа в кабинете патологии шейки матки научила меня: иногда нужно быть и психологом. Видишь в карте, что женщина 10 лет не была у гинеколога, и понимаешь, что один неверный шаг, резкое слово — и она снова исчезнет на десятилетие.

Еще одна боль — потеря результатов. Пациентка сдает анализ в поликлинике, а через полгода выясняется, что стекло разбилось, или направление потерялось. Внедрение электронного документооборота и использование систем с индивидуальными штрих-кодами, как те, что предлагают для лабораторной модернизации (тут опять на ум приходит та же ООО Хубэй Тайкан, они в своих решениях делают на этом акцент), — это не блажь, а необходимость. Каждый образец должен быть четко идентифицирован и отслежен.

И, конечно, связь с гистологией. Бывает, по цитологии подозрение на HSIL (тяжелое интраэпителиальное поражение), направляем на биопсию, а морфолог пишет ?цервицит?. Либо наоборот. Важны консилиумы, совместные просмотры стекол цитологом и гистологом. Это золотой стандарт, до которого у нас, увы, доходят единицы учреждений.

Технологии будущего и скепсис настоящего

Сейчас много говорят про скрининг по моче на ВПЧ — как про возможность увеличить охват, особенно для стеснительных или живущих в отдаленных районах женщин. Видел эти системы, в том числе и в ассортименте упомянутой компании. Технология интересная, неинвазивная. Но мой скепсис в другом: а чувствительность? А специфичность? Пока что данные противоречивы. Может быть, как метод первичного отбора в труднодоступных регионах — да. Но заменять им полноценный осмотр и забор из цервикального канала — точно нет. Это нужно четко понимать и не создавать ложных ожиданий.

Еще один тренд — автоматизированный скрининг с помощью ИИ. Некоторые системы уже сертифицированы для первичного просмотра препаратов. Это может быть спасением в условиях дефицита цитологов. Но машина не заменит опытного глаза, который улавливает какие-то неуловимые атипичные признаки. ИИ — это помощник, фильтр, но не судья. Самое опасное — это слепо доверять автоматическому заключению.

И всегда нужно помнить о вакцинации. Скрининг — это вторичная профилактика. А первичная — это прививка от ВПЧ девочек (и мальчиков). Мы боремся со следствием, а нужно работать с причиной. Но это уже совсем другая, не менее сложная история.

Выводы, которые не являются выводами

Так к чему же я всё это веду? Ранний скрининг рака шейки матки — это не один анализ, раз в три года. Это комплекс: качественный забор материала (желательно жидкостной), грамотное использование ВПЧ-тестирования по показаниям, налаженная организационная цепочка и, что самое главное, — человеческий фактор. Опытный врач, внимательный лаборант, ответственная пациентка.

Оборудование и реагенты — это важный фундамент. Будь то системы для жидкостной цитологии или тесты для определения ВПЧ, они должны быть надежными. Когда видишь, как в лаборатории после перехода на современные препарирующие станции упал процент неинформативных мазков, понимаешь, что инвестиции в технологии оправданы. Это не про ?купить самую дорогую вещь?, а про выбрать решение, которое действительно улучшает диагностический путь.

В итоге, успех — это снижение смертности. И он приходит не от единичных героических операций, а от рутинной, ежедневной, часто неблагодарной работы по выявлению патологии на той стадии, когда лечение простое и эффективное. И в этой работе нет мелочей: ни от щетки для забора, ни от стабилизирующей жидкости, ни от пятиминутного разговора с испуганной женщиной. Всё это вместе и есть тот самый скрининг, который работает.